中耳炎

• 症状
  Symptom
  
  

  感冒（風邪）による鼻腔、咽頭などの炎症に続いて起こることが多い。耳痛、発熱、耳鳴、難聴。
  
  
  

  検査
  Inspection
  
  

  耳鏡検査、聴力検査、耳漏の細菌検査・薬剤感受性検査 
  
  
  

  治療
  Treatment
  
  

  安静、薬物療法

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難聴

• 症状
  Symptom
  
  

  騒音、薬剤、老化などの原因により、聴力の低下した状態。耳閉感や耳鳴を伴うこともある。
  
  
  

  検査
  Inspection
  
  

  聴力検査
  
  
  

  治療
  Treatment
  
  

  薬物療法、補聴器の装用

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真珠腫性中耳炎

• 中耳の病気

  　中耳の病気には滲出性中耳炎、慢性中耳炎、癒着性中耳炎、真珠腫性中耳炎、外傷性鼓膜穿孔、中耳奇形などがあります。この中でも特に、放置すると重篤な合併症を起こす危険性のある真珠腫性中耳炎については早期に診断し治療を行うことが必要です。

   

  真珠腫性中耳炎について――耳だれ、難聴だけでは済まない危険なタイプの中耳炎――

  １）成因

  真珠腫性中耳炎とは鼓膜の一部分が奥のほうに窪んで（これを内陥といいます）ポケット状となり、その中に垢がたまる病気です。

  中耳腔は、中耳と鼻の奥の上咽頭をつなぐ耳管という通路を経て間歇的に換気が行われています。耳管の壁は主に軟骨でできていてこの軟骨には筋肉が付いています。筋肉の他方の端は咽頭（軟口蓋）に伸びていて、大きく口を開いたり嚥下をしたときにこの筋肉が収縮し、耳管が開いて空気の出入りが起こります。つまり中耳は完全には閉鎖されてはおらず、ときおり外界に開放される半閉鎖腔ということになります。ところが何らかの原因でこの耳管の機能が障害されると中耳腔内の空気は粘膜を通して吸収されるのみとなり補われることがなくなりますから、陰圧となっていきます。これが鼓膜の内陥を引き起こす原因と考えられています。飛行機の離着陸時、高層ビルのエレベーターでの昇降時、車で山に登攀・下山する時、海水浴やプールでの潜水の時などに｢耳ぬき｣が不得手な方は要注意です。

  それでは、鼓膜が内陥するとなぜ真珠腫ができるのでしょうか？鼓膜は厚さ約0.1ｍｍの薄い膜状の組織ですが、その外側の面は皮膚、内側の面は粘膜でできています。皮膚の最外層は角質層という薄皮で覆われていて、古くなると順次剥がれ落ちるしくみになっています。通常の鼓膜面でこの現象が起こっても、剥がれ落ちた角質層は耳垢として外に押し出されるか人為的に取り除かれるので問題になりません。しかし内陥したポケットの中では剥がれ落ちた角質層（デブリと呼ばれています）が外に出て来れず、塊となって蓄積されます。これが真珠腫であり、光沢のある不透明な白色が真珠に似ていることからその名が付けられました。

  ２）症状と合併症

  　デブリの内部は、外耳道にもともと生息する細菌などの絶好の繁殖場所となり、初期の症状として耳漏と耳閉塞感が出現します。真珠腫がもたらす大きな問題点は、次の段階で起こる骨破壊性にあります。中耳腔は側頭骨という硬い骨の中にある空洞ですが、真珠腫はその周囲に接した骨を侵食する性質を持っています。特に細菌感染がある場合には侵食のスピードが速くなります。骨が侵食されるとポケットの大きさが一回り拡大し、さらにデブリの蓄積が進むという悪循環に陥ります。最初に鼓膜の縁の骨（太鼓の皮の枠にあたる）が侵食され、次に耳小骨、特にキヌタ骨が破壊を受けます。これによって伝音難聴という状態になります。次に起こるのは三半規管に穴があく迷路瘻孔で、激しい回転性のめまいを起こすことがあります。また半規管の直下にある顔面神経管が破壊されると顔面神経麻痺の危険性が出てきますし、迷路瘻孔から感染を起こし内耳炎になると聾になる危険性が生じます。中耳腔は、上方は中頭蓋窩、後方は後頭蓋窩と隣り合っており、頻度はそう多くありませんが放置すれば髄膜炎、頭蓋内膿瘍などの重い合併症が起こる可能性もあります。

  ３）診断

  　耳鼻咽喉科を受診すれば診断は比較的容易です。鼓膜の一部にポケット状の深い内陥部があり、デブリや耳漏が認められれば真珠腫と診断できます。次に進行の度合いについての診断が必要となりますが、これには聴力検査とX線CTの所見が主な手がかりとなります。特に高分解能のX線CTは0.5ｍｍ程度の大きさの骨の状態を描き出すことも可能で、耳小骨の破壊、迷路瘻孔の有無、顔面神経管の破壊、頭蓋底の破壊などを調べるのに必須の検査です。細菌検査も治療をする上での重要な情報となります。

  ４）治療

  　初期の真珠腫で、外来処置室でデブリの清掃ができる場合には通院で対応できることもありますが、進行した例では多くの場合手術が必要となります。従来は局所麻酔での手術もよく行われていましたが、昨今ではほとんどが全身麻酔で行われます。術式によりますが、約6割の患者さんで髪の毛を切らずに手術します。入院期間はやはり術式によって異なりますが、術後3～7日です。

  　手術では骨を削って真珠腫を摘出し聴力を再建しますが、その治療目標は、①真珠腫を完全に摘出して再発を防ぐ、②聴力を改善させる、③術後のメインテナンスを容易にする、の３点に集約されます。まず①についてですが、基本的に真珠腫は再発することが決して稀ではありません。再発には、真珠腫の取り残しによる再発（遺残性再発）と鼓膜が再び内陥して起こる再発（再形成再発）とがあります。②の聴力改善という目標は、種々の合併症が起こる可能性のある真珠腫ではどうしても二の次になってしまう場合もありますが、いろいろなタイプの再建術が工夫され、また２回の手術に分けて行う方法も考案されています。③の術後メインテナンスも重要なポイントであり、中耳が安定するまでの期間をいかに短縮し安定した状態をいかに維持するかということを目標にいろいろな術式が考案されています。

  　真珠腫に対する手術法に関しては過去半世紀にわたり議論されていて、絶対的にこれが正しいという術式は確立されていません。術式の分類としては、骨の削り方によって後壁保存型と後壁削開型とに分けるのが一般的です。また出来上がりの形によってクローズ型とオープン型があります。従来のやり方では、後壁保存型の削り方を行えばクローズ型に仕上がり、後壁削開型の削り方ならばオープン型に仕上がります。前者は聴力改善と術後メインテナンスの２点では有利ですが、再発の危険性が高くなります。後者の方法をとると、再発は低く抑えることができますが、聴力改善と術後メインテナンスの点で前者より不利になります。近年ではいくつかのバリエーションが開発されていて、段階的手術、乳突腔充填法、軟組織による後壁再建法などがこれにあたります。当科では、後壁削開型と乳突腔充填法を組み合わせることによりセミオープン型に仕上げ、上記の３つの治療目標をうまく折り合わせるような工夫をしています。治療法はそれぞれの患者さんによっても異なりますから、個別にご相談いただければ幸いと思います。

  

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顔面神経麻痺

• 顔面神経麻痺について

  　顔面神経と耳鼻咽喉科というのは一般の方にはちょっと結びつきがイメージできないと思いますが、この神経は脳から出た後、側頭骨という耳の骨の中を通り、耳垂（耳たぶ）の付け根から顔面に出るので、全て耳鼻咽喉科が専門に扱う範囲にあります。このため顔面神経の病気は耳鼻咽喉科で取り扱うことになります。

  １）顔面神経麻痺の原因

  顔面神経麻痺の原因は大きく分けて2つあります。脳の中に何らかの異常がある場合（中枢性顔面神経麻痺）と、顔面神経が脳から出た後に障害され発症する場合（末梢性顔面神経麻痺）です。顔面神経麻痺のほとんどは末梢性で、耳鼻咽喉科での治療と対象となります。その原因の多くはウイルス感染（単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルスなど）で、その他の原因疾患としては耳下腺腫瘍、中耳炎、頭部外傷による側頭骨骨折などが挙げられます。

  ２）症状

  主症状は片側の顔の筋肉（表情筋）の麻痺で、笑ったり話をしたりするときに顔がゆがんで見えます。顔面神経の枝は、涙腺や舌前方の味覚も支配しているため、涙の減少、味覚の障害を伴う場合があります。顔面神経と聴神経（聴こえの神経、平衡神経）は隣りあって走行している部分があるため、難聴やめまいを伴う場合もあります。水痘帯状疱疹ウイルス感染による麻痺では、耳痛や耳介の水疱が出現することもあります。

  ３）検査・診断

  麻痺のない反対側の動きと比較して、閉眼、口元の動きなどがどのくらい麻痺しているかを、下図のような10項目についてチェックし、重症度を診断します。先に述べましたように、顔面神経麻痺の原因の多くがウイルス感染ですが、中耳炎、頭部外傷、耳下腺腫瘍、脳の中の病変など他の原因疾患が疑われる場合は、視診・触診・CT・MRI検査などで調べます。

  ４）治療

  治療は副腎皮質ホルモン薬（ステロイド薬）、抗ウイルス薬、ビタミン薬、循環改善薬の投与を行います。麻痺の程度が中等度以上である場合、持病がある場合などは一般的に入院での治療が必要で、入院期間は最短で7日間です。発症後、おおよそ1週間以内にしっかりとした治療が開始できると、多くの場合はほとんど後遺症を残さず治ります。治るまでの期間は人によって異なり、数週間から数ヶ月かかります。治りが悪いときは麻痺発症後10日～2週間ほど経過した時点で、神経を刺激する検査を行い予後（治る見込み）の判定をします。この検査で治りが悪いと判定された場合は手術治療を行う場合もあります。顔面神経は耳の後ろの骨（側頭骨）の中の長いトンネル内（顔面神経管）を走行し、耳たぶの付け根のところから骨の外に出て顔の筋肉に分布します。手術治療では神経にかかっている圧力を軽くするため、側頭骨を削って顔面神経管を開放する手術を行います。

  ５）予後（治る見込み）

  顔面神経麻痺は早く治療するほど治る可能性が高くなりますので、顔の動きがおかしいと感じられたら、まずはすぐにお近くの耳鼻咽喉科のある医療機関で診察を受けることが重要です。麻痺の程度が強い場合にはステロイド薬の大量投与が必要ですので、入院設備のある総合病院での治療が望まれると思います。単純ヘルペスウイルスが原因の麻痺（ベル麻痺）では95％の方が、水痘帯状疱疹ウイルスが原因の麻痺（ハント症候群）では80％の方が薬の治療だけで治ります。

  顔面神経麻痺自体は生命には影響ありませんが、顔の表情は人間が社会生活を営む上でたいへん重要であり、万が一後遺症として残ると大きなストレスになります。早期にしっかりした治療を受ける必要がある病気です。
  

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急性/慢性副鼻腔炎

• 急性／慢性副鼻腔炎について

  　「副鼻腔炎」という病名は知らない方も多いと思いますが、俗にいう「蓄膿症」のことです。こちらの俗名のほうはほとんどの方がご存じだと思います。鼻の穴（外鼻孔）から中に入ると鼻腔という、複雑な粘膜のヒダが入り組んでいる空洞があります。当たり前のことですが、鼻腔は呼吸するときの空気の通り道です。この時、鼻腔を通って吸い込んだ空気は適度に温められ、加湿され、ホコリやチリが取り除かれるという効果があり、これによってのどや気管の粘膜が保護されています。これに加えて鼻腔は嗅覚の機能も備えています。

  　副鼻腔とは鼻腔と隣り合った骨の空洞で、鼻腔の両サイドや上方、後方に存在しています。鼻腔と副鼻腔はボールペンの芯くらいの直径のトンネルでつながっています。正常な副鼻腔の内面はサランラップのような薄い粘膜で被われていて、内部は空気で満たされた空の状態です。鼻腔には無数の細菌が生息しているのに対し、正常な副鼻腔は無菌状態です。粘膜防御の巧妙なしくみがこうした状態を創り出しています。副鼻腔に炎症が生じて粘膜が腫れ、膿汁や粘液などの液がたまるのが副鼻腔炎です。

   

  １）副鼻腔炎の原因

  副鼻腔炎の原因は大きく分けて2つあります。感染性炎症とアレルギー性炎症です。感染性副鼻腔炎の契機は急性上気道炎（風邪やインフルエンザ）です。ウイルス感染により粘膜防御機能が低下し、鼻腔内の細菌が副鼻腔に侵入してしまうのです。以前（2000年以前）はこのタイプの副鼻腔炎が主だったのですが、最近はアレルギー性炎症によるものが増えてきています。その理由は、そもそも花粉症やダストアレルギーなどのアレルギー性鼻炎が急増しているためです。アレルギー性炎症が鼻腔のみにとどまらずに副鼻腔にも波及するのです。

   

  ２）症状

  通常の急性上気道炎では、鼻の中は急性鼻炎という状態になり、鼻汁や鼻づまりが生じますが、副鼻腔炎に至らなければこうした症状は数日～1週間程度でよくなります。しかし副鼻腔炎を併発すると鼻づまりや鼻汁に加えて、しばしば頬部や額・頭の痛みを伴い、なかなか治らなくなります。そして鼻汁は膿性で、くさい臭いがすることもあります。これが急性副鼻腔炎の典型的な症状です。アレルギー性炎症が原因の場合には症状はもう少し穏やかです。

  こうした急性副鼻腔炎の状態がよくならず、3ヵ月以上続いた場合、医学的にみて慢性化したということになり、慢性副鼻腔炎と呼ばれます。慢性副鼻腔炎では痛みはなくなりますが、鼻づまりと鼻汁が続きます。また鼻汁が鼻の奥へ流れてのどにからむ症状は「後鼻漏」と呼ばれていて、慢性副鼻腔炎のやっかいな症状の1つです。鼻づまりが続くと睡眠が妨げられますが、これもやっかいな症状であり、皆さんもご経験があるのではないでしょうか。

  　

  ３）検査・診断

  　診断にあたっては、まず鼻の中を鼻鏡という器具や内視鏡を使って見分します。これによって鼻汁の量や性状、鼻の粘膜の腫れぐあい、鼻茸の有無などを調べます。鼻茸とは、鼻の粘膜の一部がブヨブヨに腫れて茄子のように膨らんできたもので、副鼻腔炎、特に慢性副鼻腔炎に特徴的な所見です。急性副鼻腔炎では頬や額のところに痛みが生じたり、この部分を押さえると痛みを感じたりする（圧痛、叩打（トウダ）痛などと呼ばれています）ことがあります。

  　次にレントゲンやCTを使って副鼻腔の陰影を調べます。副鼻腔には、頬のところにある上顎洞、額のところにある前頭洞、眼の内側にある篩骨洞、篩骨洞の後ろにある蝶形骨洞の4種類があります。レントゲン撮影ではこのうちの上顎洞と前頭洞をおおまかにチェックすることができます。CTではいろいろな方向・角度からみた断面を作り出すことができるので、すべての副鼻腔を隅々までチェックすることができます。ほとんどの場合、ここまでの検査で診断が付きますが、腫瘍や真菌症などが疑われる場合にはMRIを撮ることがあります。

   

  ４）治療

  ①最初に内服薬の治療から始めます。薬の主体は抗生剤と粘液調整剤（去痰薬の1種）です。もしアレルギーが合併していれば抗アレルギー薬も併用します。こうした薬の治療によって8割くらいの患者さんは良くなっていきます。薬の治療を2～3ヵ月続けても良くならないときは、通常は手術ということになりますが、一定の条件に当てはまれば、当科では手術になる前に上顎洞洗浄という治療法を行っています。

  　②上顎洞洗浄

  　　上顎洞に管を差し込んで生理食塩水で洗浄する治療法です。鼻の中だけの局所麻酔下に外来治療室で行います。正味の所要時間は10分くらいですが、麻酔の時間も含めると30分くらいかかります。この治療の効果がよりよく期待できるのは、鼻茸がないこと、上顎洞が中心の副鼻腔炎であること、膿性の鼻汁が主体の感染性副鼻腔炎であること、などの要件に当てはまる患者さんです。

  　③内視鏡下副鼻腔手術

  　　以上の治療で良くならないときは手術をご相談することになります。従来型（1990年以前）の手術は上唇の裏面を切開し、顔面の骨をノミで削るようなやり方だったのですが、2000年以降はこの術式はほとんど行われなくなりました。代わりに内視鏡下副鼻腔手術が行われるようになりました。鼻の穴から内視鏡や鉗子・吸引管などの器具を入れて鼻・副鼻腔の病的粘膜を切り取っていきます。このような手術法の進歩により術後の腫れや痛みは格段に軽くなりました。手術は全身麻酔で2～3時間程度、入院日数は1週間未満（6日程度）です。

   

  ５）予後（治りやすさ）

  以上のような治療で副鼻腔炎のほとんどは良くなります。ただし、近年、ひじょうに治りにくい「好酸球性副鼻腔炎」という病気が増えています。これは強いアレルギー反応により起こる副鼻腔炎で、気管支喘息を持っている患者さんに特に多く発生します。ひじょうに粘調な鼻汁やたくさんの鼻茸が生じるのが特徴です。厚生労働省が定めた指定難病に含まれています。従来の薬では良くならず、手術を行ってもすぐに再発する傾向があります。しかし最近、生物学的製剤という特殊な薬が有効なことが分かってきました。当科でもこの薬を使うことができますので、該当する患者さんにはご相談していきたいと思います。

  

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